Beställningunderlag tjänst från GävleDala Företagshälsa

Fyll i formuläret nedan och klicka på knappen "Skicka beställningsunderlaget/ förfrågan" längst ner på sidan. Inom kort får du ett epostsvar från GävleDala Företagshälsa med förslag till åtgärd. Vill du beställa tjänsten svarar du på epostsvaret från oss med "OK, ditt namn och din befattning.

Förvaltning  *
Verksamhet  *
Avdelning  *
Kostnadsställe  *
Adress  
Postnummer  
Ort  *
Kontaktperson, namn befattning  *
Telefonnummer  *
Mobiltelefonnummer  
Epost-adress  *
Problembeskrivning
(ej namn eller personnummer)		  *
Dagens datum  *
När vill jag ha tjänsten utförd?                                                        

*

 Fälten måste fyllas i för att kunna skicka beställningsunderlaget.

Om beställningen gäller personärende av typen vaccination, drogtest vid nyanställning, nyanställningsundersökning och liknande, vill vi att du skriver födelsedatum i form ÅÅMMDD  och initialerna (förnamn och efternamn) nedan.

 OBS ! Om beställningen gäller ärende som kräver att  persons identitet  måste skyddas ber vi dig i stället att ringa vår växel  0771-77 88 00, fråga efter Gunmarie, Helena eller Katarina och meddela vem det gäller.

Beställningen gäller följande person/personer

Person 1: Födelsedatum  i form: ÅÅMMDD                    Initialer förnamn efternamn         

Person 2:  Födelsedatum  i form: ÅÅMMDD                  Initialer förnamn efternamn         

Person 3: Födelsedatum  i form: ÅÅMMDD                   Initialer förnamn efternamn 

Person 4: Födelsedatum  i form: ÅÅMMDD                  Initialer förnamn efternamn